การตรวจจับการทุจริต หรือ Fraud Detection ในธุรกิจประกันภัย: การใช้ Rule Base เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการจัดการความเสี่ยง

Fraud Detection

ในยุคที่การทุจริตในวงการประกันภัยมีความซับซ้อนมากขึ้น บริษัทประกันภัยจำเป็นต้องมีเครื่องมือที่มีประสิทธิภาพในการตรวจจับและป้องกันการทุจริต (Fraud Detection) เพื่อรักษาความมั่นคงทางการเงินและความน่าเชื่อถือขององค์กร หนึ่งในเครื่องมือที่มีประสิทธิภาพคือการใช้ Rule Base ซึ่งเป็นระบบที่ช่วยในการระบุและจับการกระทำที่น่าสงสัยได้อย่างแม่นยำและรวดเร็ว

Rule Base คืออะไร?

Rule Base เป็นระบบที่ใช้กฎเกณฑ์ที่กำหนดไว้อย่างชัดเจนและเป็นระบบ เพื่อตรวจสอบและประเมินความเสี่ยงของธุรกรรมหรือกิจกรรมต่างๆ ในธุรกิจประกันภัย โดยมีวัตถุประสงค์หลักในการตรวจจับพฤติกรรมที่อาจเข้าข่ายการทุจริต (Fraud) การใช้ Rule Base ช่วยให้บริษัทประกันภัยสามารถ:

1. ระบุพฤติกรรมที่น่าสงสัยได้อย่างแม่นยำ

2. กำหนดกฎเกณฑ์ที่ชัดเจนในการตรวจสอบ

3. ตรวจจับการทุจริตได้รวดเร็วและมีประสิทธิภาพ

4. ลดความเสี่ยงในการสูญเสียทางการเงินจากการทุจริต
   

การสร้างและใช้งาน Rule Base

การสร้าง Rule Base ที่มีประสิทธิภาพประกอบด้วยขั้นตอนสำคัญดังนี้:

1. การกำหนดปัจจัยเสี่ยง: ระบุพฤติกรรมหรือสถานการณ์ที่อาจบ่งชี้ถึงการทุจริต เช่น การซื้อกรมธรรม์จำนวนมากในระยะเวลาสั้น หรือการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนบ่อยครั้ง

2. การสร้างกฎ: กำหนดเงื่อนไขและเกณฑ์การให้คะแนนสำหรับแต่ละปัจจัยเสี่ยง โดยอาศัยข้อมูลทางสถิติและประสบการณ์ในอดีต

3. การกำหนดระดับความเสี่ยง: แบ่งระดับความเสี่ยงตามคะแนนที่ได้ เช่น ความเสี่ยงต่ำ ปานกลาง และสูง

4. การกำหนดการดำเนินการ: ระบุขั้นตอนการตรวจสอบและการดำเนินการสำหรับแต่ละระดับความเสี่ยง

5. การทดสอบและปรับปรุง: ทดสอบประสิทธิภาพของ Rule Base และปรับปรุงอย่างต่อเนื่องเพื่อให้สอดคล้องกับรูปแบบการทุจริตใหม่ๆ
   

ตัวอย่างการใช้ Rule Base ในการตรวจจับการทุจริต

1.การซื้อกรมธรรม์จำนวนมากในระยะเวลาสั้น

• กำหนดคะแนนตามจำนวนกรมธรรม์ที่ซื้อในช่วงเวลาที่กำหนด

• ตัวอย่างการให้คะแนน: คะแนน 1-3: พฤติกรรมปกติ (1-2 กรมธรรม์/เดือน) คะแนน 4-7: เริ่มมีความเสี่ยง ควรเฝ้าระวัง (3-4 กรมธรรม์/เดือน) คะแนน 8 ขึ้นไป: ความเสี่ยงสูง ควรตรวจสอบละเอียด (5 กรมธรรม์ขึ้นไป/เดือน)
  

2.ความถี่ในการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน

• กำหนดคะแนนตามจำนวนครั้งในการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนภายในระยะเวลาที่กำหนด

• ตัวอย่างการให้คะแนน: คะแนน 1-2: พฤติกรรมปกติ (1 ครั้ง/ปี) คะแนน 3-5: เริ่มมีความเสี่ยง ควรเฝ้าระวัง (2-3 ครั้ง/ปี) คะแนน 6 ขึ้นไป: ความเสี่ยงสูง ควรตรวจสอบละเอียด (4 ครั้งขึ้นไป/ปี)
  

3.การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจากหลายบริษัทประกันภัย

• กำหนดคะแนนเมื่อมีการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจากบริษัทประกันภัยมากกว่าหนึ่งแห่งสำหรับเหตุการณ์เดียวกัน

• ถือว่าเป็นความเสี่ยงสูง ควรตรวจสอบละเอียดและประสานงานกับบริษัทประกันภัยอื่นที่เกี่ยวข้อง

4.มูลค่าการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนสูงผิดปกติ

• กำหนดคะแนนตามมูลค่าการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนเทียบกับมูลค่าเฉลี่ยของกรมธรรม์ประเภทเดียวกัน

• ตัวอย่างการให้คะแนน: คะแนน 1-3: มูลค่าปกติ (ไม่เกิน 150% ของมูลค่าเฉลี่ย) คะแนน 4-7: มูลค่าสูงกว่าปกติ ควรตรวจสอบเพิ่มเติม (150-200% ของมูลค่าเฉลี่ย) คะแนน 8 ขึ้นไป: มูลค่าสูงผิดปกติ ควรตรวจสอบละเอียด (มากกว่า 200% ของมูลค่าเฉลี่ย)
  

ประโยชน์ของการใช้ Rule Base ในการตรวจจับการทุจริต

1. เพิ่มประสิทธิภาพในการตรวจจับการทุจริต (Fraud Detection): ระบบสามารถตรวจสอบข้อมูลจำนวนมากได้อย่างรวดเร็วและแม่นยำ

2. ลดความเสี่ยงทางการเงิน: การตรวจจับการทุจริตได้เร็วช่วยลดความเสียหายทางการเงินให้กับบริษัทประกันภัย

3. ปรับปรุงการจัดการความเสี่ยง (Risk Management): ช่วยให้บริษัทสามารถระบุและจัดการกับความเสี่ยงได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น

4. เพิ่มความน่าเชื่อถือ: การมีระบบตรวจจับการทุจริตที่มีประสิทธิภาพช่วยสร้างความเชื่อมั่นให้กับลูกค้าและผู้ถือหุ้น

5. ปรับปรุงกระบวนการทำงาน: ช่วยให้เจ้าหน้าที่สามารถมุ่งเน้นการตรวจสอบกรณีที่มีความเสี่ยงสูงได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น
   

การนำ Rule Base มาใช้ในการตรวจจับการทุจริตในธุรกิจประกันภัยไม่เพียงแต่ช่วยลดความเสียหายทางการเงินเท่านั้น แต่ยังช่วยยกระดับมาตรฐานการดำเนินงานและสร้างความเชื่อมั่นให้กับผู้มีส่วนได้ส่วนเสียทุกฝ่าย อย่างไรก็ตาม การพัฒนาและปรับปรุง Rule Base อย่างต่อเนื่องเป็นสิ่งสำคัญ เนื่องจากรูปแบบการทุจริตมีการเปลี่ยนแปลงอยู่เสมอ การผสมผสานการใช้ Rule Base กับเทคโนโลยีขั้นสูงอื่นๆ เช่น การเรียนรู้ของเครื่อง (Machine Learning) และปัญญาประดิษฐ์ (Artificial Intelligence) จะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการตรวจจับและป้องกันการทุจริตในอุตสาหกรรมประกันภัยได้อย่างยั่งยืนในอนาคต